La endometriosis es una enfermedad ginecológica frecuente y puede ocasionar dolor pélvico; es una de las causas de infertilidad aunque en un pequeño pero significativo porcentaje y se observa hasta en el 50% de las laparoscopias realizadas a pacientes en los estudios de infertilidad.
Sobre su patogénesis se conoce poco; sin embargo, actualmente existen varias teorías que tratan de explicar su presentación, sin obviar los factores genéticos que pueden hacer a las mujeres susceptibles a esta afección. Los mecanismos que explican su fisiopatología en la infertilidad son la obstrucción tubárica, las adherencias pélvicas y los endometriomas ováricos que distorsionan las relaciones anatómicas y limitan el acceso y movilidad.
¿Qué es la endometriosis?
Se define como la presencia de glándulas endometriales y estroma fuera de la cavidad endometrial y de la musculatura uterina. Estos implantes de endometrio ectópico suelen estar ubicados en la pelvis, pero puede presentarse en casi cualquier parte del cuerpo; puede estar asociada con muchos síntomas molestos y debilitantes, tales como dolor pélvico, dismenorrea severa y dispareunia, o puede ser asintomática y ser descubierta en laparoscopia o cirugía exploratoria.
La endometriosis se presenta aproximadamente entre el 12% y el 32% de las mujeres en edad reproductiva. Una laparoscopia permite determinar la causa del dolor pélvico, en el 50% de las mujeres en estudio de infertilidad y en el 50% de las adolescentes a quienes se les realiza para la evaluación de dolor pélvico crónico o dismenorrea.
Con el uso de este procedimiento se ha estimado que la endometriosis se produce principalmente en mujeres entre los 25 a 35 años y que es poco frecuente en pacientes premenárquicas, así como en las mujeres posmenopáusicas que no están tomando hormonas.
La endometriosis del ovario, que se presenta en el 52% de los casos, puede manifestarse como implantes superficiales, o como masas pélvicas compuestas quísticas y sólidas (endometriomas) que contienen sangre, líquidos y desechos menstruales. Las alteraciones epiteliales, tales como hiperplasia compleja o atipias, pueden estar presentes en la cápsula del quiste y la importancia clínica de estos cambios no ha sido determinada.
Los endometriomas (quistes de Sampson) son muy activos y su contenido es típicamente negro con aspecto de chocolate o petróleo espeso; se asemeja a un hemamometra, ya que histológicamente muestra el típico endometrio de la cavidad uterina, con los mismos cambios vasculares de necrosis y sangrado al momento de la menstruación.
El dolor es el síntoma más común asociado con la endometriosis. Aproximadamente tres cuartas partes de los pacientes sintomáticos experimentan dolor pélvico y/o dismenorrea. La gama de síntomas incluyen dolor pélvico (que puede ser crónico, pero a menudo es más severo durante la menstruación o durante la ovulación), dispareunia, subfertilidad y síntomas vesicales, entre otros; por otra parte, muchas mujeres con endometriosis son completamente asintomáticas.
Tipos de endometriosis
Normalmente la endometriosis se clasifica en mínima, leve, moderada y grave. La enfermedad mínima se caracteriza por los implantes aislados sin adherencias; en la endometriosis leve hay implantes superficiales menores de 5 cm en total, repartidos en el peritoneo y los ovarios y no hay adherencias importantes.
La enfermedad moderada contiene múltiples implantes, tanto superficiales como profundos, así como adherencias peritubáricas y periováricas. La enfermedad grave se caracteriza por múltiples implantes superficiales y profundos, con compromiso de los ovarios, la presencia de adherencias firmes y densas, así como endometriomas.
La endometriosis es la causa del 10 % de los casos de infertilidad, el 75% son ocasionados por los trastornos de la ovulación, la obstrucción de las trompas y las anormalidades del semen y en el 15% restante no se conoce la causa.
La endometriosis leve o moderada está relacionada con subfertilidad, con tasas de embarazo del 17,7% a nueve meses. La endometriosis es un factor más claro de infertilidad en las etapas III y IV; Adamson, en un estudio de serie de casos, encontró una tasa de fecundidad de un 3% después de un período de doce meses en casos de endometriosis en estos estadios.
Estadios de la endometriosis
Se cree que en los estadios III y IV, los mecanismos involucrados en el deterioro de la fertilidad son la obstrucción tubárica, las adherencias pélvicas y los endometriomas ováricos que distorsionan las relaciones anatómicas y limitan el acceso y movilidad de las fimbrias al ovario, principalmente.
En los estadios I y II de la endometriosis los mecanismos responsables de la infertilidad pueden ser anovulación, disfunción endocrina, síndrome de folículo luteinizado no roto, fase lútea inadecuada, disfunción autoinmune, alteración de la calidad del óvulo y compromiso espermático; sin embargo, los dos mecanismos más probables son la foliculogénesis deteriorada con la maduración del ovocito, afectada en la fase folicular tardía y los efectos antiespermáticos, por la alteración en la motilidad espermática dado por el proceso inflamatorio secundario a las citoquinas, como la IL-6, y la afectación del material genético por las especies de oxígeno reactivo producidas por los macrófagos.
Aunque la endometriosis en estadio I o II puede ser el único hallazgo anormal detectado durante la evaluación de la infertilidad, no hay una evidencia clara que demuestre que la enfermedad en etapas tempranas, sea la causa en estos pacientes.
Se cree que la endometriosis mínima/leve está asociada con la sobreproducción de prostaglandinas, metaloproteinasas, citoquinas y quimiocinas, que lleva a un proceso inflamatorio peritoneal que afecta el ovario, la función de las trompas, el endometrio y por lo consiguiente la foliculogénesis, la fertilización, y/o implantación.
Además, un trayecto mulleriano con un ambiente defectuoso, podría afectar el endometrio normal para su funcionamiento adecuado, así como para la implantación. Las citoquinas también pueden generar reducción en la concentración de receptores coactivadores de progesterona en el endometrio, contribuyendo de esta forma a la resistencia a la misma y afectando la fertilidad.
Fármacos como el danazol o agonistas de la GnRH para la supresión de la endometriosis no mejoran la fertilidad o las tasas de embarazo. En la endometriosis en estadios I y II se recomiendan tres o cuatro ciclos de citrato de clomifeno y la inseminación intrauterina (IUI), igual que en los pacientes con infertilidad de causa inexplicable.
Otros ensayos aleatorizados muestran que la terapia combinada de la inducción de la ovulación y la inseminación intrauterina mejoran la tasa de fecundidad en mujeres con endometriosis en fase temprana. Si el embarazo no se produce después de clomifeno y la inseminación intrauterina, se generan tres escenarios:
1- Proceder con la laparoscopia en aquellas pacientes en las que no se realizó para tratar de hacer un diagnóstico definitivo de endometriosis e iniciar un tratamiento quirúrgico.
2- Proceder con las inyecciones de gonadotropina más IIU.
3- Proceder con la fertilización in vitro (FIV).
La endometriosis y la fertilización in vitro
Los resultados con la FIV son tan buenos en las mujeres con endometriosis leve a moderada como en las mujeres con enfermedad tubárica de otro origen. En aquellas pacientes que han recibido múltiples tratamientos quirúrgicos para resección de endometriosis ovárica, la reserva ovárica se puede ver comprometida por escisión repetida de tejido ovárico sano, lo que las pone en riesgo de ser clasificadas como bajas respondedoras a los protocolos de estimulación ovárica controlada.
Para el tratamiento de la infertilidad en general, la fertilización in vitro es el tratamiento con la más alta tasa de embarazo por ciclo. Los procedimientos de FIV en mujeres con endometriosis presentan tasas de embarazo de aproximadamente 30 %. No se ha encontrado que la fertilización in vitro sea menos eficaz en mujeres con endometriosis que en controles sin esta patología.
Factores tales como la edad, duración de la infertilidad, reserva ovárica pobre, patología uterina asociada, factor masculino, tipo de adherencias y gravedad del compromiso tubárico influyen en el resultado de la cirugía de la endometriosis.
Dr. Giuseppe Delogu
Ginecólogo
